ALLEGATO 1 

DOMANDA - CURRICULUM VITAE
(schema esemplificativo)

Al Coordinatore del 
Centro Multidisciplinare Formazione Insegnanti
Prof. Federico Zannoni

SUA SEDE

Il sottoscritto presenta la propria candidatura per il conferimento dell’incarico di attività formativa, mediante contratto di diritto privato di lavoro autonomo, per 

Classe di Concorso: ____________________

Attività Formativa: ________________________________________________

A tal fine, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non  veritiere dichiara:

COGNOME (a)		
		
NOME					
		
DATA DI NASCITA			
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A			PROV		CAP		
		
VIA					N.		

CODICE FISCALE 		
TEL/CELLULARE		

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	

CITTADINI  STRANIERI cittadinanza:
		
TITOLO DI STUDIO 

	

Conseguito in data					Voto: 	
		
Presso		

Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano

Di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

	SI	NO	

Di  essere in possesso del seguente requisito per la partecipazione previsto dall’art. 2 del bando:

Soggetti in possesso della laurea magistrale da almeno 3 anni nelle Università italiane o titolo ad essa riconosciuto equipollente nelle Università o Istituti superiori di Paesi esteri. 

Di non trovarsi nella situazione di incompatibilità prevista dall’ art. 25 della L 724/94 in particolare:
(CAMPI CHE RICHIEDONO LA COMPILAZIONE OBBLIGATORIA)

Cessato/a a decorrere dal ______/______/_________

- Ultimo datore di lavoro ________________________

-	Nei cinque anni precedenti al pensionamento:

     HA prestato servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia;

    NON HA prestato servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia;
	
in data _______________________________

Di allegare un elenco dei titoli presentati;
Di allegare  la Dichiarazione sostitutiva dell’atto di  notorietà ex art .47/L.240/2010 (allegato n.4);

RECAPITO  CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL CONCORSO:

Posta Elettronica Certificata:

Il sottoscritto dichiara che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000 ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del  D.lgs n.196/03, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
 
Data _____________________
							        Firma (b)
							___________________________________
ALLEGATO 2

.l... sottoscritt... dichiara nella presente domanda - curriculum vitae quanto segue:

•	Il/i titolo/i di studio posseduto/i ulteriori rispetto a quello dichiarato al punto 2):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Posizione professionale attuale
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PARTITA IVA	SI	NO	

PARTITA IVA 		

•	Assegno di ricerca presso: __________________________________anno/i

•	Borse/Premi di studio: Ente erogatore ___________________anno/i

•	Gli incarichi attribuiti da pubbliche amministrazioni o enti privati
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	I titoli professionali conseguiti
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Le pubblicazioni
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	La partecipazione a seminari di formazione, convegni, corsi di aggiornamento professionale attinenti all’incarico di docenza per il quale si presenta la domanda - curriculum vitae.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	L’assegnazione nell’anno accademico ___________ dei seguenti insegnamenti________________________________________________ presso la / le facoltà ___________________________________________________ dell’Università di _________________________.	

•	Altri titoli ritenuti idonei ai fini della presente selezione:____________________________________

____________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000 ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del  D.lgs n.196/03, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
 
Data _____________________

							        Firma (b)
							___________________________________

ALLEGATO 3

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. n.445/00)

Il sottoscritto

COGNOME (a)		
		
NOME					

DATA DI NASCITA			
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A			PROV		CAP		
		
VIA					N.		

consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia

DICHIARA

Di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al dipartimento o alla struttura che effettua l’affidamento o il conferimento di contratto ovvero con il rettore, il direttore amministrativo o un componente del consiglio di amministrazione dell'ateneo ( ex art. 18 L.240/2010);
.

Luogo e data ____________________ 			il dichiarante (b)