Allegato A

Al Magnifico Rettore Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Al Presidente della Commissione degli Esami integrativi al fine dell’iscrizione nel registro dei Revisori Legali 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 d.P.R. n. 445/00)

Il sottoscritto

COGNOME 		
		
NOME					
		
DATA DI NASCITA			
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A			PROV		CAP		
		
VIA					N.		

consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 DPR 445/2000.

DICHIARA:

Di aver svolto il tirocinio di cui al DM n. 146 del 25 Giugno 2012 e precisamente dal ____________________ al ____________________. 

Luogo e data										Il dichiarante

N. B: alla presente dichiarazione dovrà essere allegata copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.