Al Consiglio Direttivo dell’Associazione Mutualistica Universitaria Lavoratori Atipici (AMULA)
Sede Legale: Via Università n. 4 - 41121 Modena  

DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO

Io sottoscritto/a_______________________________________ nato/a __________________ il ___________________
residente /domiciliato a _________________________________ Via _________________________________________
n° __________  Cap. _____________________ Tel. ______________________________________________________
email ____________________________________________________________________________________________
Codice IBAN ______________________________________________________________________________________
ruolo[1] ___________________________________________________________________________________________
data di attivazione del contratto_________________________________________________________________________ 
eventuale rinnovo____________________________________________________________________________________ 
scadenza ___________________________________________________________________________________________
Struttura di appartenenza[2] ___________________________________________________________________________
[1] In caso di assegno di ricerca indicare se si tratta di un contratto pre o post DM 240/2010. 
[2] Specificare se si tratta di Centro/Dipartimento universitario oppure spin-off, start-up, fondazione ecc..
DICHIARO
1.	di essere a conoscenza dello Statuto dell’Associazione ENTE DI UTILITA’ SOCIALE AMULA (Associazione Mutualistica Universitaria Lavoratori Atipici) e di impegnarmi a rispettarne le norme;
2.	di essere a conoscenza che la SMA gestirà le assistenze sanitarie integrative previste dal regolamento assistenziale, avendo sottoscritto quest’ultima apposita convenzione con l’Associazione AMULA;
3.	di avere un rapporto non strutturato diretto o indiretto con l’Università di Modena e Reggio Emilia;
4.	di essere a conoscenza dei contenuti del REGOLAMENTO ASSISTENZIALE visionato sul sito di UNIMORE e di SMA;
5.	di non essere titolare di rapporti di lavoro subordinato con Enti pubblici o Datori di lavoro privati.

NORME REGOLAMENTARI
•	Decorrenza erogazione sussidi:
•	Il diritto a richiedere il sussidio di malattia/infortunio si acquisisce contestualmente con l’ammissione a socio. 
•	  Il diritto a richiedere l'assegno di gravidanza e di gravidanza a rischio, in sostituzione del sussidio di malattia, si acquisisce a condizione che il periodo di gravidanza inizi dopo 30 giorni l’ammissione a socio ovvero dalla data di presentazione della domanda all’Associazione AMULA a condizione che siano stati effettuati i versamenti della quota di iscrizione. 
•	  Il diritto a richiedere i sussidi per prestazioni sanitarie si acquisisce contestualmente con l’ammissione a socio.
•	Vincolo di adesione: annuale legato all’anno civile (1° gennaio – 31 dicembre).
SERVIZI EROGATI
•	Sussidio giornaliero di € 25,00 per malattia/infortunio con decorso domiciliare di durata superiore ai 14 giorni.
•	Assegno di gravidanza di €. 1800,00 al quinto mese di gravidanza.
•	  Nel caso di gravidanza a rischio la socia ha diritto ad ulteriori € 600,00. 
•	  Nel caso di assegni di ricerca post dm 240/2010 l’assegno di gravidanza è di €. 1.000,00 al quinto mese di gravidanza e di ulteriori € 200,00 nel caso di gravidanza a rischio.
•	Prestazioni sanitarie in genere riferite ad ogni specialità o branca medica, ivi compresa l’odontoiatria, anche rese dalla medicina non ufficiale, nonché i piccoli interventi chirurgici ambulatoriali, esami clinici o diagnostici in genere, siano essi strumentali e non, acquisto di lenti da vista nonché lenti a contatto esclusivamente per la correzione di disturbi oculistici e non anche estetici, acquisto di presidi ortopedici, per un importo complessivo nell’anno di € 200,00 (euro duecento/00).
•	Rimborso spese per acquisto di farmaci e latte non materno per il neonato entro il primo anno di vita per un importo massimo complessivo nell’anno di € 200,00 (euro duecento/00).

CHIEDE
1.	di essere ammesso a Socio dell’Associazione AMULA;
2.	di aderire all'assistenza sanitaria integrativa convenuta con l’Associazione Mutualistica Universitaria Lavoratori Atipici (AMULA);
MI IMPEGNO A VERSARE

Il contributo sociale annuo (1° gennaio – 31 dicembre) pari a € 50,00 nelle modalità sotto riportate.

Modena, lì_______________________________ In fede _________________________________________________

Il contributo sociale annuo deve essere versato tramite bonifico bancario a:
UNICREDIT BANCA SPA  - FILIALE DI PIAZZA GRANDE, N° 40 – 41100 MODENA  
CODICE IBAN	IT14N0200812930 000100584913

La ricevuta del Bonifico bancario, il modulo di adesione con il consenso informato, debitamente compilati e firmati, dovranno essere inviati contestualmente a mezzo e-mail all’attenzione di:
AMULA - Associazione Mutualistica Universitaria Lavoratori Atipici 
Via Università n. 4 - 41121 Modena 

email: giovanna.perfetto@unimore.it; gianluca.tosetto@unimore.it; leonarda.troiano@unimore.it; 

Informazioni rese ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016

Il trattamento dei dati acquisiti attraverso la compilazione del presente modulo che avrà luogo con strumenti informatici e telematici è propedeutico all’ammissione del richiedente all’Associazione Mutualistica Universitaria
Lavoratori Atipici (AMULA) nonché all’erogazione, in suo favore, dei servizi forniti dalla predetta associazione.

In considerazione delle finalità perseguite con il trattamento, i dati saranno conservati senza alcun limite temporale, fatto salvo il diritto dell’interessato a revocare il proprio consenso e a domandare la cancellazione dei propri dati.
In caso di revoca del consenso da parte dell’interessato, fatto salvo il caso in cui la custodia delle informazioni sia imposta da specifici obblighi di legge, il Titolare del trattamento non darà luogo a nessuna forma di conservazione
ulteriore rispetto quanto necessario per il raggiungimento delle finalità perseguite con la raccolta.
La base giuridica del trattamento risiede nel consenso espresso dell’interessato.

Il titolare del trattamento è l’Associazione Mutualistica Universitaria Lavoratori Atipici (AMULA), con sede in Modena, via Università 4.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare del trattamento e potranno essere comunicati alle seguenti categorie di destinatari: a) consulenti incaricati di assistere il Titolare del trattamento
nell’adempimento degli obblighi di legge sul medesimo gravanti (ad es. consulenti fiscali e/o tributari); b) Pubbliche Amministrazioni richiedenti; c) la Società di Mutuo Soccorso (SMA); Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia.
Gli interessati avranno il diritto di ottenere, nei casi previsti, l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. Del Regolamento). L'apposita istanza dovrà essere presentata contattando il Titolare del trattamento ai recapiti indicati nella presente informativa. Gli interessati che ritengono che il trattamento dei dati personali a loro riferiti
effettuato attraverso questo servizio avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento hanno il diritto di proporre reclamo al Garante, come previsto dall'art. 77 del Regolamento stesso, o di adire le opportune sedi giudiziarie (art. 79 del Regolamento).
Con la sottoscrizione del presente modulo l’interessato autorizza il trattamento dei suoi dati personali ai sensi del Dlgs 196 del 30 giugno 2003 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679) per le finalità descritte nella presente informativa.

Modena, _______________					Firma_____________________