richiesta di spedizione pergamena

Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di        Modena e Reggio Emilia

Segreteria Postlaurea
Via Università n.4
41121 - Modena						
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a a ______________________________________il ________________ avendo conseguito il 

Master in __________________________________________________________________ in data  

_________________ presso l’Università di Modena e Reggio Emilia. 

avendo ricevuto la comunicazione circa il ritiro del Diploma Originale di Master (Pergamena) da parte della Segreteria Post Laurea dell’Università di Modena e Reggio Emilia

CHIEDE

•	la spedizione della Pergamena di Master, a mezzo Raccomandata con ricevuta di ritorno al seguente indirizzo:

via _________________________________________________________n°__________________

Cap ______________citta’ ________________________.

Dichiara altresì: tel. __________________ cell.________________ e-mail ___________________.

•	Solleva l’Università da ogni responsabilità in caso di smarrimento, furto o deterioramento dello stesso dovuto a disguidi postali. 

Allega:
   Copia di un valido documento di riconoscimento;
   Marca da bollo di € 16,00;
   Francobolli pari a € 9,30 per spedizione con Raccomandata A/R;
 (Luogo e data)				Firma ____________________________________